Rumah Ginjal - Gatal seringkali didapatkan pada pasien dengan gagal ginjal kronis (untuk selanjutnya disebut PGK)  terutama pada penyakit ginjal stadium akhir,  walaupun saat ini peningkatan kualitas dialisis dapat mengurangi keparahan gatalnya sendiri. Dengan meningkatnya kejadian PGK, maka meningkat pula kejadian gatal dari populasi PGK, sehingga kejadian ini tentu menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama pula.

Sebagai gambaran betapa mengerikan kejadian gatal terkait dari PGK  ini untuk bisa dijadikan pelajaran. Lihatlah angka kejadian PGK  tahap akhir yang di Amerika Serikat yang sering dirujuk oleh para pakar sedunia. Kejadian nya pada tahun 2003 sebesar minimal 320.000 orang dengan penyakit ginjal stadium akhir  dan diperkirakan semakin meningkat menjadi 650.000 pada tahun 2010 dan 2 juta pada tahun 2030 (Nolan, 2005; Hamer & El Nahas, 2006; Robinson, 2006).

Perdefinisi, Gatal yang terkait dengan PGK yang biasa disebut sebagai "pruritus uremik", merupakan manifestasi dari PGK semata, karena biasanya kejadian ini tidak dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal akut.  Gatal tersebut merupakan gejala yang umum pada pasien dengan penyakit ginjal tahap lanjut. Namun, sayangnya hingga saat ini keluhan gatal masih sering terlupakan oleh para dokter. Fokus mereka masih tersedot pada masalah target yang terkait parameter biokimia dan tekanan darah. Kisaran kejadian gatal tersebut berkisar 90% hingga menurun sekitar 20% - 50% dan tidak peduli dari penyebab diabetes atau bukan diabetes. Dan tidak peduli pula apa mereka menerima cuci darah dengan mesin cuci (HD) atau cuci perut (dialisis peritoneal). Dengan demikian, intinya di samping hal di atas, ras apapun, jenis kelamin dan segala usia tetap memiliki peluang yang sama untuk menderita gatal gatal.

Gatal juga merupakan gambaran bahwa peluang mortalitas semakin meningkat. Kejadian gatal seringkali dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup dan kualitas tidur, yang pada akhirnya berujung pada kondisi yang lebih buruk lagi.

Sumber gambar: serumpi.com 

Mekanisme Terjadinya Gatal

Mekanisme terjadinya gatal, sampai sekarang penjelasan mengenai munculnya gatal belum banyak diungkap.  Dari segi mekanisme timbulnya gatal pada PGK, gatal seakan tidak ada hubungan sebab-akibat yang jelas dengan kondisi uremia. Kembarannya bisa disebabkan oleh penyakit penyerta non-ginjal yang seringkali terkait dengan PGK, seperti penyakit liver (misalnya, infeksi hepatitis B dan C) dan gangguan endokrin (misalnya, hipertiroidisme) (Kaptein, 1996; Hung et al., 1998).

Gatal sendiri berhubungan dengan kondisi ginjal yang parah. Laporan yang ada menjelaskan peran utama sistem kekebalan tubuh dan zat sebangsa morphin yaitu opioidergik dalam menjelaskan munculnya gatal terkait PGK. Diduga ada ketidakseimbangan sistem kekebalan tubuh yang menghasilkan suatu kondisi kandidat keradangan (proinflamasi). Itu mengapa immunomodulator seperti sinar ultraviolet B (UVB), tacrolimus, dan thalidomide ada tempat dalam penanganan gatal pada GGK. Mereka diketahui dapat mengurangi produksi zat sitokin proinflamasi. Lebih khusus, sinar UVB dapat menyeimbangan sistem kekebalan tubuh (tepatnya mereka melemahkan diferensiasi sel T-helper tipe 1 dan mengurangi produksi interleukin-2).

Perbaikan keluhan gatal setelah cangkok ginjal,  menunjukkan bahwa ada peran dari suatu faktor yang biasanya dibuang oleh ginjal normal, namun faktor tersebut tidak bisa dibuang oleh proses cuci darah.

Peran dari Kelainan metabolisme kalsium yang terjadi dalam PGK dapat menyebabkan pembentukan kristal kalsium fosfat pada kulit. Kristal ini mungkin merangsang reseptor gatal. Laporan menunjukkan peningkatan kadar serum kalsium dan fosfat pada pasien dengan gatal terkait PGK telah banyak dimuat jurnal bereputasi.  Kondisi ini bisa menyebabkan pembentukan kristal fosfat kalsium yang mengendap, yang berkorelasi dengan intensitas gatal pada pasien cuci darah, yang selanjutnya dapat merangsang reseptor gatal. Konsentrasi ion kalsium yang terbesar dalam lapisan terdalam dari kulit, menunjukkan bahwa sejumlah kadar kalsium yang tak seimbang pada kulit mungkin terlibat dalam perkembangan kejadian gatal terkait PGK.

Selain itu, Gatal pada pasien cuci darah dikaitkan tidak hanya dengan  kadar kalsium darah lebih besar, tetapi juga dengan daya efektifitas cuci darah itu sendiri yang berarti daya bersih racun tidak didapatkan pada pasien tersebut.
Sebangsa morphin (Opioid endogen) juga  mungkin berperan sebagai mediator proses gatal yang terkait PGK. Saat ada gatal, dapat terjadi perubahan sekunder pada saraf di kulit dan sistem saraf pusat yang meningkatkan rasa gatal (sensitisasi sentral). Ketidakseimbangan dalam sistem mophin (opioidergic endogen) mendapat perhatian baru-baru ini dalam hal mekanisme terjadinya gatal terkait PGK. Hasil akhir sedemikian rupa bahwa  reseptor terkait morphin (K opioid) di otak dapat menginduksi gatal.

Gambaran klinis

Karakteristik klinis dari gatal terkait PGK bermacam-macam. Gatal meliputi suatu area kulit atau berada di beberapa lokasi kulit. Punggung merupakan daerah yang paling sering terpengaruh, serta lengan, kepala, dan perut. Kulit bekas garukan tanpa penyebab gatal lain di punggung adalah yang khas sepeti kupu kupu. Pasien tersebut terutama jika disebabkan diabetes mellitus sebelumnya, sering berkembang menjadi mruntus kaku (nodul keratotik) yang pada pemeriksaan mikroskop menunjukkan gambaran kapiler rusak. Ini merupakan penanda bahwa gatal sudah memasuki kondisi sangat parah (Patel et al., 2007; Berger & Steinhoff, 2011). Keluhan gatal bisa terjadi hilang timbul meski selangnya hanya beberapa menit setiap hari, namun bisa juga terjadi secara terus-menerus sepanjang hari. Gejala ini dapat muncul harian, mingguan, atau bulanan, tetapi cenderung lebih parah di malam hari. (Mistik et al., 2006; Narita et al., 2006).

Pengobatan

Untuk gatal terkait PGK terdapat berbagai pilihan (sekalipun tergantung intensitas keparahan gatalnya). Prinsipnya secara tahap demi tahap mulai dari paling ringan menggunakan: obat oles (capsaicin topikal),  pil gabapentin (dengan resep), dan bila sangat parah dengan cara khusus tergantung dokter Anda.

Semua tahap, menggunakan perawatan umum ditambah dengan obat oles (agen topikal emolien) sebagai lini-pertama terapi. Pengobatan dilakukan dengan melembabkan dan merawat kulit. Tambahan bahan topikal yang dapat membantu, antara lain dengan penambahan mentol. Obat oles tersebut bermanfaat bagi pasien dengan pruritus lokal, bahkan obat oles Tacrolimus dapat mengurangi gatal sebesar 80% pada pasien gatal terkait PGK. Bagaimana dengan Pil antihistamin  sendiri? Pil ini biasanya efektifitasnya terbatas. (Nasrollahi et al., 2007; Pour-Reza-Gholi et al., 2007; Vessal et al., 2010). Sekedar untuk diketahui bahwa: Pertama, Fototerapi ultraviolet B (UVB), terutama broadband UVB, sering efektif untuk pruritus terkait PGK. Terapi ultraviolet dapat dilakukan mulai dari tiga kali per minggu, dan dikurangi menjadi satu atau dua kali seminggu untuk dosis rumatan untuk mengontrol pruritus (Hsu & Yang, 2003).  Kedua, pemberian gabapentin setelah cuci darah dapat memperbaiki gatal terkait PGK. Respon nya meskipun tidak universal, biasanya tahan lama dan sangat aman untuk pengobatan gatal terkait PGK (Jenkins, 2008; Vila et al., 2008). Ketiga, Cuci darah Dialisis yang adekuat dan efektif sangat penting dalam mengurangi gatal. Pengendalian kadar kalsium dan fosfor serum juga penting dilakukan. Apalagi ini disertai dengan kondisi nutrisi yang baik maka menurunkan kejadian gatal terkait PGK pada pasien dengan cuci darah. (Hiroshige et al., 1995). Keempat, Pada pasien yang gatalnya membandel, terdapat beberapa pendekatan baru dengan menggunakan beberapa preparat yang selanjutnya dokter anda akan memberikan cara khusus. []